KUALA LUMPUR, 8 November 2025
Satu tinjauan nasional melibatkan 855 pakar perubatan di hospital swasta mendapati syarikat insurans kesihatan kerap menolak, melengah dan menarik balik kelulusan rawatan pesakit, sehingga campur tangan terhadap keputusan klinikal doktor dan membahayakan nyawa. Lebih mengejutkan, sekitar 67% responden pernah berdepan penarikan balik surat jaminan selepas kemasukan atau rawatan dijalankan, menyebabkan pesakit menanggung bil dan hospital menanggung risiko kewangan.
Dari Aduan Doktor Kepada Gambaran Sistemik
Tinjauan oleh portal kesihatan CodeBlue menghimpunkan ratusan testimoni rentas kepakaran yang menggambarkan pola halangan lebih daripada soal pentadbiran semata-mata. Doktor mendakwa pihak insurans dan pentadbir pihak ketiga (TPA) “mengawal pengurusan klinikal” dengan mentafsir polisi secara meluas, mempersoal keputusan rawatan standard, serta meminta dokumen berulang yang melengahkan pembedahan atau kemasukan kecemasan.
CodeBlue
- Antara taktik yang paling kerap dilaporkan:
Tolak (Deny): Kelulusan ditolak atas alasan “penyakit sedia ada” walaupun tidak berkaitan dengan diagnosis kemasukan. Ada kes GL dibatalkan kerana pesakit didapati diabetes atau berat badan berlebihan ketika saringan, termasuk penemuan insidental seperti fatty liver yang tidak berkaitan dengan rawatan utama. - Lengah (Delay): Kelulusan tertangguh sehingga 48 jam atau lebih akibat soalan tambahan yang tidak relevan, memaksa prosedur dijalankan lewat malam, menambah risiko klinikal dan mengganggu jadual klinik.
- Tarik Balik (Revoke): GL yang diluluskan pada awalnya ditarik balik selepas pembedahan atau selepas pesakit pulih atas alasan “tidak perlu”, sekaligus memindahkan beban kos kepada pesakit.
Kod etika dan amalan klinikal mengkehendaki keputusan rawatan dibuat oleh doktor yang menilai pesakit, namun dapatan ini menunjukkan budaya “pentadbiran mendahului klinikal” semakin menular. Akademi Perubatan Malaysia menegaskan corak campur tangan ini telah lama berlaku dan perlu ditangani secara sistemik.
Beban NCD, Tafsiran Polisi Longgar, Pesakit Terperangkap
Malaysia berdepan prevalens tinggi penyakit tidak berjangkit. NHMS 2023 melaporkan 54.4% orang dewasa berlebihan berat badan atau obes, 15.6% menghidap diabetes, 29.2% hipertensi dan 33.3% hiperkolesterolemia. Hampir 2.3 juta orang dewasa hidup dengan tiga NCD, manakala lebih setengah juta dengan empat NCD serentak. Dalam landskap seperti ini, tafsiran polisi yang melabel obesiti atau penemuan insidental sebagai “penyakit sedia ada” mendedahkan jutaan rakyat kepada risiko penolakan tuntutan.
Lebih membimbangkan, isu GL bukan sahaja tentang kelulusan rawatan. Perbahasan awam awal tahun ini menyentuh dakwaan caj lebih tinggi kepada pesakit yang menggunakan GL berbanding bayaran tunai, sekali gus mencetuskan persoalan keadilan kos dan ketelusan proses.
Apa Yang Berlaku Di Lapangan: Contoh Kes Nyata
- Pembedahan ditangguh: Kes patah tulang terbuka terpaksa dipasang traksi sementara menunggu GL, prosedur pembedahan hanya dapat dibuat selepas tengah malam setelah kelulusan lewat diterima.
- Kemasukan kecemasan disangkal: Pesakit AGE + AKI ditolak kemasukan kerana bacaan tekanan darah 140 mmHg, walaupun keadaan klinikal memerlukan pemantauan rapi.
- Rawatan kanser dihadkan: Radioterapi ditolak kerana diklasifikasi rawatan pesakit luar, menyebabkan kemajuan penyakit dan menjejaskan peluang sembuh.
Dalam banyak insiden, keputusan dibuat oleh pegawai bukan perubatan yang mengaitkan “ujian normal” sebagai tanda sihat, sedangkan penilaian klinikal menunjukkan sebaliknya. Doktor menuntut panel semakan perubatan bebas dan proses rayuan yang jelas.
Tindakan Susulan Dan Isyarat Polisi
Susulan siri pendedahan ini, ahli Parlimen memberi amaran bahawa campur tangan keputusan klinikal serta perbuatan menolak, melengahkan atau menarik balik perlindungan mungkin menyalahi undang-undang. Seruan dibuat agar pengawal selia memperincikan kuasa TPA dan memperkemas saluran aduan pesakit.
CodeBlue
Pada masa sama, analisis editorial menekankan khidmat insurans mesti mengembalikan tujuan asal perlindungan dan bukannya menjarakkan pesakit daripada rawatan ketika paling memerlukan.
Implikasi Kepada Malaysia: Cadangan Praktikal
- Tetapkan Garis Panduan Nasional GL: Takrif “jaminan” perlu mengikat secara jelas, termasuk larangan penarikan balik selepas prosedur kecuali penipuan dibuktikan. Mekanisme ombudsman kesihatan bebas perlu diwujudkan bagi siasatan cepat dan adil.
- Semakan Peranan TPA: Hadkan kuasa pentadbiran daripada mencampuri keputusan klinikal, serta wajibkan tandatangan pegawai perubatan bertauliah pada setiap pertanyaan yang menolak rawatan.
- Ketelusan Kriteria Kelulusan: Senarai semak klinikal berasaskan bukti untuk kemasukan kecemasan, pesakit luar kritikal dan rawatan kanser, agar keputusan tidak bergantung kepada tafsiran longgar parameter tunggal.
- Lindungi Pesakit Berisiko Tinggi NCD: Larang penggunaan obesiti, diabetes atau penemuan insidental sebagai alasan automatik menolak tuntutan jika tidak relevan dengan diagnosis kemasukan. Rujuk prevalens NCD NHMS sebagai asas realiti populasi.
- Pelaporan Awam Berkala: Wajibkan penerbitan metrik masa kelulusan GL, kadar penolakan mengikut kategori, dan statistik rayuan yang berjaya.
Gambaran yang muncul daripada ratusan testimoni pakar ialah sebuah sistem yang kerap mengutamakan saringan kos berbanding keperluan klinikal, sehingga pesakit terperangkap antara syarat polisi dan masa rawatan yang kritikal. Mengembalikan keutamaan kepada keputusan klinikal berasaskan bukti, menjamin ketelusan GL, dan menubuhkan semakan bebas merupakan langkah segera untuk memulihkan kepercayaan pesakit serta martabat profesion perubatan. Tindakan tegas hari ini akan menentukan sama ada perlindungan perubatan benar-benar melindungi ketika saat paling genting.
Sumber: CodeBlue
#Prezcom